Diferenciální diagnostika otoků
Otoky postihují především orgány s množstvím řídkého pojiva, málo pak parenchymatózní orgány. Edematózní orgán je prosáklý, zduřelý, těstovitý, po zatlačení se v něm vytvoří vkleslina (pitting edema). Kůže nad oteklým místem je lesklá, napjatá a bledá (s výjimkou zánětlivého otoku), po ústupu otoku se řasí.
Příčinami otoků jsou patologické stavy, při nichž převažuje únik tekutiny do extravaskulárního prostoru nad jejím zpětným vstřebáváním do krve. Otoky mohou být následkem změny hydrostatického gradientu, změny osmotického gradientu (včetně blokády lymfatické drenáže), změny permeability kapilární stěny, či kombinací těchto tří mechanismů.
Samotný otok je úzce spjatý s jiným onemocněním, se kterým se tělo člověka v současné době vypořádává – je to jen vedlejší produkt. Klasický otok je možné vidět pouhým okem. Vznik otoku je zapříčiněn urychleným nahromaděním tekutiny, která se dostane mimo cévy. V horším případě mohou vzniknout otoky, které nejsou na první pohled viditelné.
Klinické rozlišení otoků:
- generalizovaný otok;
- lokální otok.
- venostatický otok – je buď generalizovaný u srdečního selhání, nebo lokální u žilních otoků (flebotrombóza, žilní insuficience);
- hypalbuminotický otok – pouze generalizovaný, a to u jaterních či renálních otoků;
- lymfostatický otok – pouze lokální;
- toxický otok – pouze generalizovaný u jaterních otoků;
- zánětlivý otok – pouze lokalizovaný u zánětů a sarkoidózy;
- angioneurotický otok – pouze generalizovaný u alergií, angioedémů a defektu C1 proteinu.
Generalizované otoky
Generalizované otoky mohou být venostatické, hypalbuminotické, toxické a angioneurotické. Klinicky se rozlišují otoky kardiální, renální, jaterní, hypalbuminemické, alergické, otoky při preeklampsii a nepravý otok typu myxedému.
Kardiální otok: Jde o venostatický edém, jehož příčinou je selhávání srdce jako pumpy. Následkem je zvýšení hydrostatického tlaku na venózním konci kapiláry. Vzroste tak filtrace vody z kapiláry do tkáně a klesne zpětná resorpce. Tekutina uniká do intersticia tak dlouho, dokud se hydrostatické tlaky nevyrovnají. Snížením objemu intravaskulárního řečiště je přes baroreceptory aktivována smyčka R-A-A, která způsobí zadržování vody.
Klinický obraz: U pravostranného srdečního selhání je základním projevem vznik perimaleolárních symetrických otoků (u stojících či sedících pacientů, u ležících jsou oteklé zádové oblasti a genitál), které se šíří vzhůru. Dále zvýšená náplň krčních žil až s pulzací, hepatojugulární reflux, hepatomegalie, splenomegalie a ascites. U levostranného srdečního selhávání je to pak edém plic (nejprve intersticiální, překročí-li hydrostatický tlak tekutiny tlak alveolárního vzduchu, vzniká edém alveolární).
Diagnostika: Základem je ECHO. Změny jsou viditelné i na RTG (plicní edém) či EKG.
Jaterní otok: Jaterní otoky kombinují dva mechanismy: toxický a hypalbuminemický. Základem je stáza krve v portálním systému, do níž pronikají gramnegativní střevní bakterie, které běžně bývají eliminovány v játrech. Stázou se otevírají portokavální anastomózy, kterými se gramnegativní bakterie dostávají do systémového oběhu. Tato endotoxémie způsobí zvýšenou tvorbu oxidu dusnatého, jenž působí v periferii vazodilatačně. Následkem je otok, snížení cirkulujícího objemu krve a aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron. Poškozená syntetická funkce jater zároveň zapříčiňuje hypalbuminémii a pokles onkotického tlaku.
Příčina: Nejčastější příčinou je jaterní cirhóza jako následek etylismu.
Diagnostika: Anamnéza (etylismus, krvácení z jícnových varixů, punkce ascitu), fyzikální vyšetření (hepatomegalie, ascites), sonografie břicha (tumory). Biochemicky jaterní funkce, albumin (prealbumin).
Renální otok: Ten může být způsoben dvěma mechanismy: retencí sodíku a vody (oligurie/anurie) a hypalbuminémií (proteinurie).
Diagnostika: V diagnostice je kromě biochemického vyšetření důležitá sonografie ledvin.
Otoky u preeklampsie: Jde o uvolnění angiogenních faktorů z placenty následkem placentární hypoxie. Následkem je systémová endoteliální dysfunkce. Otoky zhoršuje proteinurie.
Polékové otoky: Jde o nežádoucí účinek léků. Časté jsou například otoky u blokátorů kalciových kanálů.
Cyklické otoky: Premenstruálně se u některých žen vyskytují otoky, jejichž etiologie však není známá.
Nepravý otok typu myxedému: Jde o otok připomínající stav u velmi pokročilé hypotyreózy. Nejedná se o hromadění samotné tekutiny v intersticiu, ale i o hromadění mukopolysacharidu.
Klinický obraz: Myxedém je na rozdíl od pravých otoků tvrdý. Klinický obraz doplňuje únava, somnolence a pomalý, huhňavý hlas. U hypotyreózy je těžká bradykardie. Je nutné dát pozor na srdeční zástavu.
Terapie: Substituce hormonů štítné žlázy.
Lokální otoky
Lymfostatický otok: Při poruše lymfatické drenáže intersticia se hromadí bílkoviny a roste osmotický tlak intersticia. Lymfedém je lokalizovaný, tuhý, asymetrický otok (na končetině vede ke vzniku elefantiázy). Příčinou je blokáda lymfatických uzlin a cév.
Může být buď primární:
- nádor (nejčastěji metastázy karcinomu v lymfatických uzlinách);
- zánět;
- parazit (vlasovci – Filaria);
- trombóza lymfatik – u erysipelu (růže – streptokoková infekce).
- po chirurgickém odstranění lymfatických uzlin (například pro nádor).
Vzácné jsou hereditární lymfostatické edémy, u nichž klinický obraz dokreslují žluté nehty.
Zánětlivý otok: Vlivem zánětových mediátorů roste permeabilita kapilár pro vysokomolekulární látky (exsudace).
Příčiny: Nejčastější příčinou je nespecifický zánět. Otok je pak jednou z klasických známek zánětu. Vzácnou příčnou otoku je například sarkoidóza, u níž se otok může projevit jako erythema nodosum.
Žilní otok: Jde o otok při blokádě žilního průtoku nebo při žilní nedostatečnosti.
Klinický obraz: Zánětlivý otok se od ostatních (bledých) otoků odlišuje lividní barvou. Obraz se zásadně liší, jde-li o otok akutní, nebo chronický. Akutní otok může dosáhnout až obrazu flebotrombózy phlegmasia cerulea dolens. Končetina je pak oteklá, cyanotická a velmi bolestivá. Chronický otok vzniká na podkladě chronické žilní insuficience. Obraz otoku je doplněn přítomnými flebektáziemi a varixy, poruchami pigmentace, bílou atrofií, lipodermatosklerózou či bércovými vředy.
Příčiny: U akutních zejména flebotrombóza, u chronických zejména žilní nedostatečnost. Pozor u flebotrombózy na hrozící plicní embolii.
Otok ruky
Otok ruky může souviset s poměry tepen a žil v levé horní končetině, ale i hlouběji v hrudníku. Dále mohou jednostranné otoky souviset se změnami nervových vláken i centrálního nervstva.
Příčiny: Příčinou může být také nadměrná námaha, jiný spánkový režim, prodělaná viróza.
Léčba: Je individuální dle onemocnění. Doporučuje se pečlivé screeningové vyšetření, které objasní výskyt onemocnění nebo zjistí jiné postižení.
Otok nohou
Při otocích nohou je nutné fyzikální vyšetření dolní končetiny, odeslání na ultrazvuk, dále zřejmě návštěva ortopedie, vhodné by byly i laboratorní odběry zaměřené například na stanovení glykemie.
Příčiny: Příčiny mohou být zánětlivé, poúrazové, cévní, alergické. Vždy je důležité vyšetření končetin, které odhalí původce otoků.
Léčba: Léčba se odvíjí od konkrétní příčiny onemocnění.
Otok tváře
Otok obličeje může souviset s konzumací alkoholu. Pokud se otoky v obličeji objevily vždy po konzumaci alkoholu, bude to určitě způsobeno konzumací alkoholu. Otok se objevuje následující den po příjmu alkoholu, postupně sám mizí.
Příčiny: Další možnou příčinou otoku tváře může být zánět zubu, onemocnění ledvin nebo štítné žlázy.
Jak zmírnit otok obličeje: Léčba je vždy individuální dle příčiny.
Otok mozku
Otok mozku je závažný stav, který ohrožuje pacienta na životě. Může totiž způsobit kompresi (utlačení) mozkového kmene mozkovými strukturami, které se protlačí přes tentorium cerebelli nebo foramen magnum.
Příčiny: Otok mozku může být způsoben více příčinami. Patří mezi ně nedostatek energie při cévní mozkové příhodě (mrtvici) – cytotoxický edém. Dále mozkové nádory, abscesy, krvácení a také otrava olovem (vazogenní otok). Dalším důvodem (často opomíjeným) je rychlé snížení hladiny cukru v krvi, močoviny, koncentrace sodíku (sodíkových iontů) – pak jde o takzvaný intersticiální mozkový edém. Příčinou může být i stáza likvoru (při obstrukci likvorových cest).
Příznaky:
- městnavá papila (vyklenutí papily sítnice v místě vstupu zrakového nervu);
- bolesti hlavy;
- nevolnost;
- zvracení;
- závratě;
- zpomalení srdeční frekvence;
- zvýšení krevního tlaku;
- náhle vzniklé šilhání;
- později kvantitativní porucha vědomí (až kóma).
Léčba: Otok mozku je zvládnutelný jen lékařskou péčí. Postupy jsou různé. V první řadě se lékaři snaží snížit nitrolební tlak, například infuzním podáním roztoku manitolu, v některých případech i chirurgickým zákrokem.
Jak na otok po úrazu
I když se po úrazu zdá, že je fyzicky i rentgenově vše v pořádku, mohou se objevovat otoky, protože to, co zůstává ještě velmi dlouho a někdy navždy porušeno, je cévní zásobení. A to nejen ve smyslu prorůstání nových cév, ale především se jedná o zásobení vegetativním nervovým systémem, který reguluje právě stažení cév a jejich relaxaci. Cévy pak v klidové situaci regulaci zvládnou, ale při zátěži již často ne. V takové chvíli může pomoci homeopatie. Stejná situace se vyskytuje v místě ihned po úrazu, kdy je doporučován co nejdříve k užití homeopatický lék Arnica montana v ředění 9C. V časovém odstupu po několika letech se doporučuje tento lék užívat ve vzestupném ředění:
- Arnica montana 9C – 5 granulí 2x denně, vybrat 1 tubu
- Arnica montana 15C – 5 granulí 1x denně, vybrat 1 tubu
- Arnica montana 30C – 5 granulí 1x týdně, vybrat 1 tubu
Takovou kúru si můžete dopřát i několikrát za rok.
Otok po operaci
Záleží, jaký výkon byl proveden. Po 4 týdnech by otok měl ustoupit. Pokud máte otok po operaci na končetinách, tak je třeba končetinu, zvláště pokud je teplá, chladit, ale nepoužívat Priessnitzův obklad, protože ten vede k přehřátí kůže a stav by mohl zhoršit. Na končetinu je třeba pouze chlad, a to 2–3x denně po 10 minutách. Obklad musí být jen po dobu, kdy vysloveně chladí, jen tak je užitečný. Pokud otoky neustupují, je nutné se poradit se svým operatérem, ten zná váš zdravotní stav nejlépe. Další léčba pak vychází z konkrétního stavu.
Autor: © Mgr. Světluše Vinšová
Foto: © Kuebi